玉溪市城镇居民基本医疗保险暂行办法
总则
登记编号:云府登434号
第20号
现公布《玉溪市城镇居民基本医疗保险暂行办法》,自2008年6月1日起施行。
二OO八年四月三十日
玉溪市城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一条
第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险,是指实行政府主导、部门协同、居民缴费和政府补贴、社会捐助相结合的筹资机制,按照低费率,保住院,保大病,缴费和待遇水平相一致的原则,对城镇居民提供住院和门诊大病医疗保障的制度。
第五条 城镇居民基本医疗保险制度的原则:
(一)坚持个人缴费、政府补助和社会扶持相结合的原则;
(二)坚持以收定支、收支基本平衡、略有结余的原则;
(三)坚持权利和义务相对等的原则;
保障範围和对象
第八条 本办法所指参保对象为本市区域内,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖範围的大、中专院校学生,非农户口的中、小学生、儿童和其他非从业城镇居民;从外地迁入本市,持有本市暂住证并长期居住在城镇的居民,均可以家庭或个人的方式自愿参加城镇居民基本医疗保险。
(二)本市大、中专院校(含技工学校,下同)的在册学生;
(三)本市非农户口,不在校或者未入园的未成年人。
基金的筹集
第十条 城镇居民基本医疗保险基金项目构成:
(一)参保人员个人缴纳的医疗保险费;
(二)政府财政补贴参保人的医疗保险费;
(三)用人单位可为其职工家属参保缴纳的医疗保险费;
(五)医疗救助资金为参保人缴纳的医疗保险费;
(六)社会捐助资金;
城镇居民基本医疗保险费不计徵税费。
第十三条 城镇居民基本医疗保险具体缴费标準:
(一)学生、儿童及其他未成年人基本医疗保险每人每年缴费100元;
(二)其他城镇居民基本医疗保险每人每年缴费220元。
第十四条 参保人员家庭(个人)缴费和财政补助标準:
(一)成年人中普通城镇居民:每年人均中央财政补助20元,省财政补助50元,市财政补助40元,县区财政补助40元,个人缴费70元;
(三)中、国小、职业高中、中专、技校学生和少年儿童:每年人均中央财政补助20元,省财政补助30元,市财政补助20元,县区财政补助20元,个人缴费10元;
(四)中、国小、职业高中、中专、技工学校学生和其他未成年人中的低保对象或重度残疾人员:每年人均中央财政补助25元,省财政补助35元,市财政补助20元,县区财政补助20元,个人不缴费;
(五)原享受公费医疗的在校大学生:同级财政每年人均补助100元,个人不缴费;未享受公费医疗的在校大学生:个人缴费10元,学校补助30元,同级财政每年人均补助60元(特困生由同级财政全额补助);
(六)从外地迁入本市,持有本市暂住证的居民,其参保费用由个人全额承担。
鼓励除财政拨款以外的用人单位对其职工家属参保给予缴费补助,补助资金在税前列支。
基本医疗保险待遇和医疗费用结算
第十六条 城镇居民基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设立最高支付限额、起付标準和个人自付比例。
(一)城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额:一个统筹年度内基本医疗保险基金支付医疗费最高限额为每人每年1.5万元。超过最高支付限额以上的医疗费用,医保统筹基金不予承担,由个人或大病补充医疗保险、社会救助等渠道解决。
(二)城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标準,按定点医疗机构分为三类:
一级定点医疗机构起付标準为100元(指市县区医保确定的一级医疗机构、社区卫生服务机构及乡镇卫生院);
二级定点医疗机构起付标準为300元(指市县区医保确定的二级医疗机构);
三级定点医疗机构起付标準为500元(指市级医保确定的三级及其以上医疗机构)。
在一个统筹年度内,从第二次起及其以后住院的起付标準一级降50元,二、三级住院起付标準分别降低100元。
城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额和起付标準需要调整时,由市劳动和社会保障行政主管部门根据基金收支运行情况提出意见,报市政府批准后执行。
(三)城镇居民基本医疗保险按不同医疗机构等级确定个人自付比例。
起付标準以上,最高支付限额以下符合城镇居民基本医疗保险规定的住院医疗费用,个人自付比例为:
医疗机构
市 内
转市外
一级
二级
三级
个人自付比例
25%
35%
45%
50%
第十七条 参保人员患恶性肿瘤门诊(放疗、化疗)、慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、器官移植后门诊(抗排异治疗)和需长期进行血液透析的特殊病种的患者,其医疗费用(门诊、住院)一个年度内统筹基金最高支付限额提高到每人2.0万元。门诊医疗费,在一个统筹年度内按一次住院费用结算,起付标準为500元,该起付标準不纳入住院起付标準累计。
第十八条 城镇居民医疗费用实行“複合式”的结算办法进行结算,并按月与定点医疗机构进行结算和按月支付(报销)医疗费用,具体办法另定。
第十九条 参保居民有下列情形之一的,其就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:
(二)自杀、自残的(精神病除外);
(四)交通事故、医疗事故等发生的;
(五)参保当月(含当月)前发生的;
(七)属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付範围的;
(八)按有关规定不予支付的其他情形。
医疗保险管理和基金监督
第二十一条 参保人员缴纳的基本医疗保险费,由乡镇、社区劳动保障服务所(站)、劳动保障事务代理机构统一收集后,上缴当地劳动和社会保障部门医疗保险经办机构。
第二十二条 参保人员患病发生的基本医疗费用报销範围,按照云南省城镇居民基本医疗保险的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施範围和支付标準等规定执行。
对违反城镇居民基本医疗保险规定的行为进行举报,并经查实的,给予举报人一定的物质奖励,奖励办法由市财政、劳动和社会保障行政主管部门另行制定。
法律责任
第三十条 违反社保基金管理规定,骗取、套取、截留或者挪用城镇居民基本医疗保险基金的单位和个人,根据有关法律法规的规定,追究责任人员的相应责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第七章 附 则
第三十一条 城镇居民基本医疗保险费按年缴纳。本办法实施与当年内参保的,从缴费的次月起享受待遇。
第三十四条 建立城镇居民大病补充医疗保险,具体办法由劳动保障行政部门另行制定。
第三十五条 财政、民政、发改委、卫生、药监、教育、公安、税务、残联、编办、新闻等有关部门和单位应当协同劳动保障行政部门做好城镇居民基本医疗保险的实施工作。
第三十七条 城镇居民基本医疗保险统筹结算年度为当年1月1日至12月31日。
第三十八条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第三十九条 本办法自2008 年6月1日起施行。
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